慢性非传染性疾病已经日益成为威胁群众生命的主要“杀手”，高血压、心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病发病居高不下，由慢性病带来的疾病经济负担日益沉重、医疗费用上涨迅速，且已成为威胁劳动力人口健康的重要公共卫生问题。截至目前，还没有任何一种方法可以使慢性病病人彻底康复，也没有找到类似传染病发病的确切发病机理，然而不论是世界各国的调查数据还是WHO的报告均证实：这些疾病的产生都与不健康的饮食习惯、身体活动不足等不良的生活习惯和行为方式密切相关。由此可见，忽视预防且仅从治疗的角度考虑对慢性非传染性疾病进行控制是远远不够的。慢性病防控必须从可控的风险因素入手，立足于社区健康管理，实施一种全方位、多环节、系统化的综合战略，且必须是在一个统一的框架内实施，才能确保慢性病防控取得较好的效果。

1.慢性病综合防控战略框架构建的理论基础

慢性病的发生、发展及变化原因具有多样性和复杂性，这就要求制定的防控战略具备科学性、前瞻性和可行性，契合慢性病发生、发展的规律和变化趋势。因此，慢性病综合防控战略及策略的研制必须在正确的理论、先进的理念指导下进行。

1.1慢性病防控的公共卫生学观点

随着人们对世界和社会发展认识的深化，健康概念外延不断扩大，卫生内涵逐步丰富，医学内容也日趋复杂，并向生物、心理、社会、人文、经济等领域不断延伸。慢性病防控也从以个体治疗为主的临床诊疗模式向以人群特征和风险因素为重点的公共卫生学模式转变。以人群特征和风险因素为重点，对促进健康与预防疾病、提高医疗服务体系的效益和效率等目标意义重大。概括来说，公共卫生学强调的是卫生系统要从封闭转为开放，卫生与社会经济发展同步，做到人人为健康，健康为人人，国家和社会各系统都把健康作为共同的社会发展目标。慢性病防控的公共卫生学观点打破了卫生工作仅仅是“卫生部门一家之事”的观点，充分调动和依靠全社会力量使得慢性病防控取得与社会进步相应的发展。此外，慢性病的发生是各种风险因素长期作用的结果，与社会环境、经济、个体生活方式和生理、心理因素以及医疗保健服务等密切相关，并涉及生命周期的每个阶段，因此对于慢性病的防控需要全面、持续、系统的公共卫生学观点。

1.2聚焦于可控的风险因素

健康的影响因素包括生物学因素、行为生活方式因素、环境（包括物质环境与社会环境）因素和卫生服务因素，这些因素以多层面上交互作用的社会生态学模式影响着个人和群体的健康。虽然某些慢性病风险因素，例如个人的基因结构和人口的种族及饮食等难以改变，但是事实上，有许多慢性病风险因素是可以预防的，如不良的行为、生活方式和饮食习惯等。根据我国慢性病流行状况及其危险因素特征，结合世界卫生组织《烟草控制框架公约》、《饮食、身体活动与健康全球战略》等，现阶段我国慢性病干预与管理工作的重点应该针对3种可控的行为危险因素（吸烟饮酒、不合理膳食、身体活动不足）、4种生物学指标异常（超重/肥胖、血压升高、血糖升高和血脂异常）及4类主要的慢性病（心脑血管病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病、糖尿病）。

1.3注重成本-效益与成本-效果

当前慢性病防控系统的健康管理理念和综合干预思路，导致了慢性病治疗方面的费用庞大和控制效果不及预期的情况。此外，有观点认为，慢性病防控的干预措施过于昂贵，不适合低收入和中等收入国家。实际上，一系列防控慢性病的措施对于世界上所有地区都是非常经济有效的。据估计，近80%的心脏病、中风、II型糖尿病以及40%的癌症可以采用廉价和经济有效的干预措施通过应对主要的风险因素得到预防。国内外研究也证实，一些慢性病的危险因素是相同的，如不良生活方式、膳食结构不合理、体力劳动和运动减少等，因此可以采取共同的干预措施进行综合防控。把防控慢性病的靶点聚焦于可控的风险因素，综合采取有效、经济的干预措施，一方面可以减轻国家和个人的经济负担，另一方面能够避免许多不必要的重复投入和人力资源的浪费。慢性病的防控是一项低成本、高回报的事业，应该坚定这种信念并积极朝这个方向继续努力。

2.战略框架

基于上述理论和观点，本研究研制了我国基于社区健康管理的慢性病综合防控战略及实施步骤与行动计划。

2.1愿景

本战略框架成功推行和实施后，社区居民健康意识和健康素养提高，具备基本的健康技能，能为自己的健康尽责；社区多部门协同配合，交流与合作机制建立；社区卫生机构是社区居民健康的守门人；社区居民慢性病发病率降低，大幅减少慢性病所致的残疾、过早死亡和沉重的经济负担，预期寿命和生命质量提高；慢性病死亡率在现有趋势基础上下降。

2.2战略定位

基于慢性病的发病规律和风险因素，综合防控慢性病必须立足于社区健康管理，把“关口”前移，“防患于未然”，即防控战略应该是重点着眼于“防”，通过一系列有效策略和措施，防止发病，主动防病，而不是坐等发病以后被动控制。因此，本战略贯彻大健康观和大卫生观，遵循系统管理原理和成本-效益原则，重点着眼于可控制的风险因素，尽量防止人群中慢性病的发生，而非发病以后的治疗，从健康管理的角度防控慢性病。

2.3战略目标

本研究开发的战略推行和实施后将会达到以下目标：（1）社区慢性病防控主体职责清晰、明确，具有稳固、持久的伙伴关系；（2）社区普遍建立起规范的社区健康管理模式和长效工作机制；（3）社区居民具有较高的健康素养，并有能力对自己的健康负责；（4）社区居民能够获得可及、有效的健康指导和全程的医护服务。

2.4战略框架图

着眼于社区健康管理的防控战略为未来的慢性病防控指明方向。图1简要描绘了各个战略如何作用于社区人群，以及各个战略如何实施以达到慢性病综合防控目的。

3.战略方针

3.1 立足点：社区健康管理

本文中的社区健康管理是指以保护和促进社区居民健康为根本出发点，以社区为平台、政府为主导、社区卫生机构为技术支撑、多部门协同和联动，对社区卫生问题进行监测、诊断、干预，对社区居民健康进行规划、评价的一系列全面而综合的活动过程。通过对社区范围内各种自然资源、社会资源的整合，形成对健康人群、高危人群、患病人群及健康危险因素跟踪服务和重点干预的循环封闭链，旨在变被动的疾病治疗为主动的健康管理。

3.2 切入点：对电子健康档案的管理、分析和利用

利用居民电子健康档案开展慢性病防控是社区健康管理的抓手和重要内容之一，也是现代化信息手段纳入健康管理的体现。电子健康档案的价值在于通过对居民健康相关信息的系统记录，实现医疗机构、患者、普通人群、卫生管理及决策部门的信息共享，尤其是为卫生服务人员提供便利的检索，并在追踪居民健康状况、开展人群慢性病分类管理、实施慢性病个体诊疗和干预计划、实现慢性病目标责任管理、制定慢性病防控政策等提供切实的依据。

3.3 落脚点：提高防控主体与受体的主动性和积极性

明确责任主体仅是慢性病综合防控的基础，提高各责任主体防控慢性病的主动性和积极性是关键。与此同时，作为社区人群，本文中定义为防控受体，只有主动、积极参与到对自身慢性病的防控中才能使各种干预措施取得预期成效，并注重其成本-效益和成本-效果。

3.4 关键技术：分阶段、分人群干预包

不同人群受到生命中各阶段出现的不同因素的影响，健康状况及罹患慢性病的风险也各不相同。因此，分阶段、分人群施以干预措施，增强针对性，可有效地防控慢性病的发生与发展。在以第一级、第二级、第三级预防为基础的分阶段干预的同时，分人群的干预措施也应贯穿其中，与分阶段干预包相辅相成，共同作用。分阶段、分人群的干预包，不仅强调了群体之间的同质性，同时也关注了个体之间的差异性。

3.5 重要途径：提高人群健康素养

提高国民的健康素养，就个人层面而言，可以主导自己的行为，避免和减少暴露于慢性病的风险因素之中，最大限度地保护和利用这种有限的健康财富资源；就社会、国家层面而言，它为健康教育和健康促进工作的开展提供了一个新的切入点，理清今后慢性病防控工作的重点内容，为评价健康教育与健康促进工作效果提供科学、客观的评价依据，对于慢性病的预防和控制更有着深远的意义。

3.6 桥梁：建设健康社区

建设健康城市，是世界卫生组织在20世纪80年代面对城市化问题给人类健康带来的挑战而倡导的一项全球性行动战略，旨在建设一个发展自然和社会环境、不断扩大社会资源、使人们能够在享受生命和充分发挥潜能方面相互支持的城市。在我国，以北京、长春、上海、重庆等为代表的多个城市已经开始着手打造健康城市，这表明健康城市已经成为城市未来的发展方向。不罹患慢性病或推迟慢性病的发病年龄，减少病患带来的痛苦，提高生命质量是建设健康城市的重要目标之一。健康社区的创建对于慢性病的综合防制是重要的桥梁，也是贯彻大健康观和大卫生观的重要途径。以创建健康社区为契机，为居民提供健康的生存和生活环境以及高质量的公共卫生服务，已成为健康为人人的着眼点和落脚点，也是实现该战略目标的重要手段。

4.战略步骤与行动计划

社区慢性病的综合防控，不仅需要一个全面的战略，还需要有清晰、明确的战略实施步骤与行动计划。在基于社区健康管理的慢性病综合防控战略框架的指引下，设计具体的实施步骤，战略分3个阶段、6个步骤，实施周期5年。第一个阶段完成实施3个步骤，包括支持全新或加强现有与本战略观点一致的社区慢性病防控的所有措施或行动；制定、修订相关政策或策略；创建健康社区，缔造有利于健康的环境。共两个年度完成。第二个阶段完成实施2个步骤，即在不同层级成立公众健康协调小组，制定慢性病防控的多部门合作框架；建立健康资讯网络信息平台。共两个年度完成。第三个阶段完成1个步骤，进行管制和立法。每个实施步骤均包含若干行动计划或行动要点，具体战略步骤与行动计划见表1至表6。

（1）制定政策和保障措施确保贯彻、落实健康促进行动计划，如财政投入、长效稳定的筹资机制、基础设施建设和完善（社区医疗机构、健康小屋、健康路径等）；

（2）制定具有可操作性的计划或方案，规定利用现有电子健康档案进行社区诊断的管理者、使用者；

（3）通过培训提高社区卫生服务机构人员的能力；

（4）设计并确保实施社区主要慢性病危险因素的系统的技术干预方案和细则；

（5）扩大监测点监测慢性病的危险因素和发展趋势；

（6）研究制定健康教育工作规范，指导医疗卫生机构、社区、学校、工作场所、机关团体等科学、规范地开展健康教育工作。

（1）制定国家层面的慢性病综合防控策略框架，政府在国家层面上釆取全面和综合战略是取得成功的关键；

（2）在不同的政策领域：筹资政策、医疗保险的报销政策推行改善公众健康的措施；

（3）在相关部门的政策、条例和策略中加入促进健康的元素，并评估对健康的影响-从中学开始，把健康教育课纳入教学计划；

（4）通过调研、测算、统计分析等明晰财政投入数额与渠道；

（5）把慢性病防控问题纳入各级政府施政规划；

（6）把居民健康指标列入地方政府的考核目标。

（1）投资基础设施，促进社区发展;

（2）开展能力建设，提高健康素养；

（3）制订有效的健康传播计划：针对不同人群和场所，如社区、学校、工厂、医院等设计不同的内容和釆用适宜的健康传播方法；

（4）制订政策和措施确保贯彻落实健康促进计划。

（1）建立联席会议制度;

（2）建立公共卫生伙伴关系，共同承担，各尽其责;

（3）制定多部门合作框架与交流机制。

（1）分别在中央和省级层面建立知识管理系统，为相关机构制定决策提供实证和咨询；

（2）支持健康促进、慢性病防控相关政策研究，如专题研究（集中解决某个特定的公共卫生问题）、试点项目立项（探索解决某个问题的最佳途径和方法）；

（3）改进或加强慢性病发病和死亡的监测工作，追踪人口健康风险和健康决定因素的改变情况；

安徽医科大学杨金侠 撰写